Форма 027/у — «Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного» из приказа Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030. В бланке семь пунктов: ФИО, дата рождения, адрес, место работы, даты, полный диагноз и краткий анамнез с обследованиями и лечением. Право получать выписки из медицинских документов закреплено в части 5 статьи 22 закона № 323-ФЗ. В ДИВАМЕД черновик выписки собирается из карты пациента, врач правит текст, вносит данные, которых в системе нет, и печатает бланк в PDF; передачи в ЕГИСЗ и электронной подписи для этой формы нет.
Выписка нужна пациенту в самых разных ситуациях: при направлении к другому специалисту или в стационар, для работодателя, страховой, при смене клиники. Администратор слышит просьбу «выпишите мне из карты», а врач тратит на неё время: нужно перенести диагноз, анамнез и лечение с нескольких приёмов в одну короткую справку. Ниже — что это за форма, кто и на каком основании вправе её получить, как устроен бланк и как собрать выписку в МИС без перепечатки.
Что такое форма 027/у
Форма 027/у называется «Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного». Бланк утверждён приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 года № 1030 и опубликован в справочной системе «Гарант» как действующая форма: в заголовке врач подчёркивает, какая выписка выдаётся — амбулаторная или стационарная. Форма не заменяет медицинскую карту и не является электронным медицинским документом для ЕГИСЗ: это сводная справка о диагнозе, обследовании и лечении, которую пациент передаёт дальше.
Не путайте её с другими документами. Основная карта амбулаторного пациента — форма 025/у, подробнее в статье форма 025/у: что изменилось и как заполнять. Итог случая лечения оформляется эпикризом — см. эпикриз по законченному случаю.
Кто и на каком основании вправе получить выписку
Часть 5 статьи 22 закона № 323-ФЗ даёт пациенту или его законному представителю право по запросу, в том числе направленному в электронной форме, получать отражающие состояние здоровья медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе в форме электронных документов. Супруг (супруга), близкие родственники и иные лица, указанные пациентом или его законным представителем в письменном согласии на разглашение врачебной тайны либо в информированном добровольном согласии, имеют право получать такие документы и выписки, если пациент или его законный представитель не запретил разглашение сведений.
Практический вывод для клиники: перед выдачей проверьте, кто обратился и есть ли у него основание. Выписка содержит диагноз и лечение, то есть сведения, составляющие врачебную тайну. Как разграничить доступ к картам внутри клиники — в материале врачебная тайна в МИС: кто видит медкарту.
Из чего состоит бланк: семь пунктов
| Пункт | Что указывается | Откуда это взять |
|---|---|---|
| В … | Название и адрес учреждения, куда направляется выписка | Со слов пациента или из направления |
| 1 | Фамилия, имя, отчество больного | Карта пациента |
| 2 | Дата рождения | Карта пациента |
| 3 | Домашний адрес | Карта пациента, если адрес внесён |
| 4 | Место работы и род занятий | Со слов пациента |
| 5 | Даты: заболевания и направления в стационар (по амбулатории); поступления и выбытия (по стационару) | Медицинские документы, со слов пациента |
| 6 | Полный диагноз: основное заболевание, сопутствующее, осложнение | Диагнозы карты и приёмов |
| 7 | Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведённое лечение, рекомендации | Записи приёмов, назначения, результаты анализов |
В шапке бланка указываются коды ОКУД и ОКПО и реквизиты утверждения формы. Поля сверх этих семи пунктов в бланк добавлять не нужно.
Типичные ошибки при выдаче выписки
| Ошибка | Чем это грозит | Как избежать |
|---|---|---|
| Выдали выписку человеку без оснований | Разглашение врачебной тайны | Проверять, кто запрашивает, и сверять с согласием пациента |
| В выписку попали черновики и ошибочные записи | Неверные сведения у принимающего врача | Включать в выписку только завершённые записи |
| Выписка «с запасом» — все диагнозы за годы | Лишние сведения о здоровье | Указывать период, за который нужна выписка |
| Не отражена выдача документа | Нельзя доказать, кому и когда выдавали | Вести журнал выдачи документов пациенту |
| Дописали недостающие даты «по памяти» | Расхождение с первичными документами | Вносить даты только по документам или со слов пациента, с пометкой врача |
Как это устроено в ДИВАМЕД
В ДИВАМЕД выписка по форме 027/у формируется из карты пациента как черновик, который врач проверяет и правит перед печатью. Кнопка «Выписка 027/у» есть в меню «Документы» карточки пациента и в меню «⋯» карточки приёма. В окне выписки выбираются тип (амбулаторная или стационарная) и при необходимости период, за который собираются данные.
| Пункт бланка | Как заполняется в ДИВАМЕД |
|---|---|
| 1–3: ФИО, дата рождения, адрес | Автоматически из карты пациента; адрес — если он указан в карте |
| 4: место работы и род занятий | Врач вносит вручную: такого поля в системе нет |
| 5: даты заболевания, направления, поступления и выбытия | Врач вносит вручную |
| 6: полный диагноз | Активные диагнозы карты, разделённые на основное и сопутствующие заболевания; если диагнозов в карте нет — диагнозы завершённых приёмов и записей |
| 7: анамнез, исследования, течение, лечение, рекомендации | Жалобы и анамнез из записей, выполненные лабораторные исследования с отметкой об отклонении от нормы, объективный статус и заключения, проведённое лечение, назначения и процедуры, рекомендации |
| «В …» | Врач указывает, куда направляется выписка |
В выписку не попадают черновики и отклонённые записи карты, а в лечение и назначения — отменённые. Текст черновика можно редактировать, и ответственность за итоговый текст остаётся на враче: система собирает данные, но не принимает решения за него. Готовая выписка скачивается как PDF на бланке формы с названием, адресом и телефоном клиники из настроек.
- формирует PDF только лечащий врач пациента; руководитель может открыть черновик для контроля качества, и такой просмотр фиксируется в журнале
- администратор, регистратор и врач, не ведущий этого пациента, выписку не получают
- каждая печать записывается в журнал выдачи документов пациента
- при скачивании PDF сохраняется в документах пациента как «Выписка 027/у» с пометкой врачебной тайны; его видят и скачивают лечащий врач, руководитель (с записью в журнал) и сам пациент в личном кабинете
- каждое нажатие «Скачать PDF» создаёт новый документ: повторные выписки не склеиваются
Чего в ДИВАМЕД нет
Выписка по форме 027/у не передаётся в ЕГИСЗ: СЭМД для неё система не формирует. Электронной подписи для этой выписки тоже нет — документ подписывается врачом на бумаге, а в PDF стоит строка «Дата / Врач / Подпись». Коды ОКУД и ОКПО в бланке остаются пустыми. Отдельного модуля стационара в системе нет, поэтому для «стационарной» выписки черновик собирается из тех же данных карты, а даты поступления и выбытия врач вносит сам. О том, какие документы клиника формирует и подписывает электронно, — в материале электронная подпись врача и на странице ЕГИСЗ.
Частые вопросы
Что такое форма 027/у?
Это «Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного» — сводная справка о диагнозе, обследовании и лечении пациента. Бланк утверждён приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030.
Кто имеет право получить выписку из медицинской карты?
Пациент или его законный представитель — по запросу, в том числе в электронной форме. Близкие родственники и иные лица, указанные пациентом в согласии на разглашение врачебной тайны, — если пациент не запретил разглашение (часть 5 статьи 22 закона № 323-ФЗ).
Чем выписка 027/у отличается от формы 025/у?
Форма 025/у — это сама медицинская карта амбулаторного пациента, где врач ведёт записи. Форма 027/у — краткая выписка из неё, которую выдают пациенту или передают в другое учреждение.
Можно ли в ДИВАМЕД сформировать выписку по форме 027/у?
Да. Система собирает черновик из карты пациента, врач проверяет и правит его, вносит место работы и даты, которых в системе нет, и скачивает PDF на бланке формы. Подпись ставится на бумаге.
Передаётся ли выписка 027/у в ЕГИСЗ?
Нет. В ДИВАМЕД выписка по форме 027/у в ЕГИСЗ не передаётся, и СЭМД для неё не формируется.
